AUTORIZACIÓN PARA EL USO O EL ACCESO DE SU INFORMACIÓN de la SALUD usted tiene la derecha de solicitar que le proporcionamos una copia de su información de la salud, enviamos su información de la salud a terceros (tales como una compañía de seguro de vida u otro abastecedor del healthcare), o utilizamos su información de la salud internamente (por ejemplo para la investigación).
Usted también tiene la derecha de revocar una autorización que usted firmó previamente, pero la revocación no tendrá ningún efecto en las acciones tomadas en confianza sobre la autorización original. Es decir una vez que recibamos su revocación, pararemos el usar o el divulgar de su información de la salud como usted había autorizado previamente, pero no podemos recuperar la información que utilizamos o que divulgamos ya.
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| Para solicitar que enviemos su información de la salud a terceros o se:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver nuestros requisitos para el testigo o la notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y responderemos a usted en el plazo de 30 días.
Para revocar una autorización previamente firmada:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver para nuestros requisitos el testigo o notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y pondremos la revocación en ejecucio'n en el plazo de 30 días.
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OTRA MÉTODO DE LA COMUNICACIÓN usted tiene la derecha de solicitar que nos comunicamos con usted sobre sus materias personales de la salud de una manera particular o en una localización particular. Por ejemplo, usted puede solicitar que le entremos en contacto con solamente en el trabajo o en la casa de un amigo.
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| Para solicitar que utilicemos una otra método de la comunicación:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver para nuestros requisitos el testigo o notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y responderemos a usted en el plazo de 30 días.
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PETICIÓN PARA UNA CONTABILIDAD DE ACCESOS usted tiene la derecha de solicitar una contabilidad de los accesos hechos por el UUHSC. Ésta es una lista de los accesos que hemos hecho de su información de la salud en ciertas situaciones.
La contabilidad incluirá todos los accesos EXCEPTO los accesos se han hecho que: 1) para realizar el tratamiento, el pago, u operaciones del cuidado médico; 2) a usted; 3) incidente a un uso o a un acceso permitido o requerido por la ley; 4) conforme a una autorización; 5) a los directorios o a ésos de la facilidad implicados en su cuidado o para los propósitos de la notificación; 6) para los propósitos de la seguridad nacional o de la inteligencia; 7) a las instituciones o a los funcionarios correccionales de la aplicación de ley; 8) como parte de un modem limitado; y (9) antes de abril del 14 de 2003.
La primera contabilidad que usted solicita dentro de un período de doce meses estará libre. Para los accountings adicionales, podemos cargarle para los costes de proporcionar la contabilidad. Le notificaremos de los costes implicados y le daremos una oportunidad de retirar o de modificar su petición antes de que se haya incurrido en cualquier coste.
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| Para solicitar una contabilidad de accesos:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver nuestros requisitos para el testigo o la notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y responderemos a usted en el plazo de 30 días, pero podemos también solicitar una extensión de 30 días.
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SOLICITANDO UNA ENMIENDA A SU INFORMACIÓN de la SALUD usted tiene la derecha de solicitar que enmendamos su información de la salud si es incorrecta o incompleta.
Podemos negar su pedido una enmienda si la petición no incluye una razón de apoyar la petición. Podemos también negar su pedido la enmienda por cualesquiera de las razones siguientes: 1) no fue creada por el UUHSC, a menos que usted pueda demostrar que el abastecedor que creó originalmente la información de la salud está un disponible no más largo para hacer la enmienda; 2) si la información de la salud no está normalmente disponible para el paciente, tal como notas de la sicoterapia; 3) o la información de la salud es exacta y completa.
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| Para solicitar una enmienda a su información de la salud:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver nuestros requisitos para el testigo o la notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y responderemos a usted en el plazo de 30 días, pero podemos también solicitar una extensión de 30 días.
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SOLICITANDO Una RESTRICCIÓN ESPECIAL de la AISLAMIENTO usted tiene la derecha de solicitar una restricción o una limitación en cómo utilizamos, o un acceso su información de la salud para los propósitos del tratamiento, del pago o de las operaciones del cuidado médico. Nos no requieren poner su pedido en ejecucio'n restricciones. Sin embargo, si ponemos su petición en ejecucio'n, nos conformaremos a menos que la información sea necesaria proveer de usted el tratamiento de la emergencia.
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| Para solicitar una restricción especial de la aislamiento:
- ¡Imprima esta forma y complétela chascando aquí - no lo firme, todavía!
- Chasque aquí para ver nuestros requisitos para el testigo o la notarización de su firma.
- Envíe la forma: Privacy Office 50 N. Medical Dr Salt Lake City, UT 84132
- Repasaremos su petición y responderemos a usted en el plazo de 60 días.
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